Более 5000 пациентов с Covid-19 в настоящее время нуждаются в интенсивной терапии, более половины из них находятся на искусственной вентиляции легких. Пневмолог Томас Вошаар объясняет, почему это так опасно для пациентов с коронавирусом и почему больницы перегружены.
Несмотря на карантин, число инфицированных по-прежнему велико. RKI сообщает о рекордных значениях: более 30 000 новых случаев заражения в день и почти 1000 смертей.
Больницы также заполняются все большим количеством пациентов с Covid-19: более 5000 пациентов в настоящее время находятся в отделениях интенсивной терапии - более половины из них находятся на искусственной вентиляции легких.
В интервью новостному порталу «FOCUS Online» пульмонолог Томас Вошаар, главный врач пульмонологической клиники больницы Бетаниен в Мёрсе, критикует, что именно эта мера во многих случаях не является необходимой и даже контрпродуктивной.
Доктор, который также является председателем Ассоциации пульмонологических клиник Германии, весной уже сделал первую волну с неинвазивной вентиляцией (неинвазивная вентиляция) пациентов с короной и его многоэтапной концепцией лечения, разговоры о себе, когда "Moers Moers" прошли через СМИ.
Даже федеральный министр здравоохранения Йенс Спан и премьер-министр земли Северный Рейн-Вестфалия Армин Лашет остановились, чтобы объяснить им модель терапии.
Интубация вызывает резкое увеличение смертности
«Дело в том, что в Германии мы слишком рано начинаем искусственно вентилировать пациентов с Covid-19», - говорит Вошаар. Хотя искусственное дыхание является важной мерой по спасению жизни тяжелобольных и раненых, которые больше не могут дышать самостоятельно, для многих пациентов с Covid-19 нет показаний.
Еще хуже: Интубация чрезвычайно увеличивает смертность пострадавших. «50 процентов пациентов с инвазивной вентиляцией Covid-19 умирают. Это явный признак того, что в медицине нужно менять подход», - обращается Вошаар к своим коллегам.
Тот факт, что инвазивная вентиляция сопряжена с риском, не является чем-то новым для медицины. «Мы знали это десять лет», - говорит Вошаар.
Потому что во время интубации устройство нагнетает воздух в легкие под давлением через трубку, проложенную через трахею - обычно с повышенной концентрацией кислорода.
Через три дня риск осложнений значительно возрастает
«Легочная ткань, которая уже воспалилась из-за болезни, может быстро дополнительно повреждаться давлением и сдвигающей силой, а также высокой концентрацией кислорода», - объясняет врач.
Потому что легкие не любят давления или избытка кислорода. Но чем хуже он работает, тем большее давление и более высокие концентрации кислорода ему необходимы, чтобы продолжать снабжать организм достаточным количеством кислорода.
" Это замкнутый круг - уже через три дня риск осложнений возрастает в геометрической прогрессии", - объясняет врач.
Кроме того, для этого метода инвазивной вентиляции пациенты должны были бы быть помещены в искусственную кому на время меры, в то время как в бодрствующем состоянии ни один пациент не мог бы терпеть трубку в трахее.
«Особенно для пожилых людей седация в течение длительного периода времени представляет большую опасность», - говорит Вошаар. Последствиями могут быть атрофия мышц, проблемы с кровообращением и даже спутанность сознания, так называемый делирий.
Инвазивная вентиляция легких увеличивает время пребывания в отделении интенсивной терапии
Вошаар приводит еще один важный фактор, препятствующий преждевременному искусственному дыханию пациентов с Covid-19: «Время, проведенное в отделении интенсивной терапии, значительно увеличивается из-за интубации и, таким образом, снижает возможности».
В среднем интубированные пациенты находятся в отделении интенсивной терапии от двух до трех недель. Любой, кто выживает, обычно находится в больнице еще несколько недель после этого.
Обстоятельство, которое врач считает недопустимым из-за пандемии: «Карантин, который стоит нам миллиарды, призван не допустить перегрузки отделений интенсивной терапии пациентами с Covid 19, но тогда мы выбираем метод лечения, который что способствует тому, что пациенты могут без надобности умереть, а также вынуждены дольше оставаться в отделении интенсивной терапии. Это не имеет никакого смысла», - возражает доктор.
Ранняя интубация - одна из самых больших ошибок, по словам Вошаара
Особенно в начале пандемии Вошаар столкнулся с сопротивлением многих коллег своим требованием, чтобы инвазивная вентиляция легких при Covid-19 применялась только в случае крайней необходимости.
«В начале пандемии мы ориентировались на китайские наблюдения по всему миру и превратили предупреждение о том, что многие умирают, если вентиляция проводится слишком поздно, в стратегию ранней интубации», - критикует доктор.
Это означает: раннее искусственное дыхание стало основным методом лечения тяжелобольных пациентов с коронавирусом.
" Это одна из самых больших ошибок, которые мы допустили в борьбе с пандемией, потому что не было никаких научных доказательств."
Это, в сочетании с массой больных в больницах, привело к большому количеству смертей в Италии, Франции и Испании, ретроспективно критикует Вошаар.
На самом деле, во время первой волны предупреждения от врачей из горячих точек в Италии, Франции, Испании и Нью-Йорка поступали очень рано, сообщая о высоких показателях смертности среди пациентов на ИВЛ - согласно исследованию, например, в Нью-Йорке почти 80 процентов.
Тем временем, однако, многие легочные клиники и другие клиники в Германии, которые лечат пациентов с коронавирусом, перешли на неинвазивную вентиляцию легких, такую как Voshaar использует в своей клинике.
«В немецких пульмонологических клиниках у нас есть большой опыт в предотвращении интубации, особенно в случае тяжелой пневмонии и связанной с ней дыхательной недостаточности», - объясняет Вошаар, который уже исследовал неинвазивные методы вентиляции в 1990-е.
" Основываясь на этом, в марте мы разработали комплексную концепцию с национальными и международными коллегами о том, как обращаться с тяжелобольными пациентами с коронавирусом."
На поздних стадиях пациенты также получают кортизон дексаметазон, как это сейчас принято в большинстве клиник.
Любой, кто приходит в клинику Moerser с тяжелой двусторонней пневмонией, вызванной коронавирусом, немедленно получает кислород через назальную канюлю или так называемую маску Вентури. Это везде норма.
" Но если этого недостаточно, мы как можно раньше даем пациентам дыхательную маску, в которой для поддержки дыхания используется сжатый воздух." необходимо отрегулировать содержание кислорода в крови пациента, давление и количество кислорода.
Вошаар считает, что обычная процедура интубации при насыщении кислородом менее 90 процентов, как в настоящее время рекомендуется в руководстве, неверна.
«Мы никогда не делали этого в медицине, и для этого нет научных или основанных на опыте доказательств», - критикует он.
Наоборот: уровень кислорода ниже 90% характерен не только для больниц, но и для других видов пневмонии.
Для тканей человека низкое насыщение кислородом равносильно анемии, т.е. недостатку крови. «В случае анемии в больнице нет поспешных действий», - говорит Вошаар.
Время пребывания в клинике сократилось на 50 процентов
" Каждый, кто получает дыхательную маску, должен носить ее по несколько часов в день или почти постоянно, в зависимости от тяжести заболевания", - объясняет врач.
Но в среднем пациенты, использующие этот метод, могут покинуть больницу через шесть-двенадцать дней после появления симптомов, поэтому продолжительность пребывания в больнице сокращается вдвое.
Потому что, в отличие от инвазивной вентиляции, пациенты дышат самостоятельно, не получают седативных средств, реагируют и не нуждаются в искусственном вскармливании.
Вот почему эта форма вентиляции гораздо менее опасна, чем инвазивная вентиляция легких, говорит Вошаар. Тем не менее он требует такого же наблюдения, как и за больными интенсивной терапии. «Мы должны постоянно проверять, не утомлено ли дыхание пациента».
Специальная палата для пациентов с коронной вентиляцией
Чтобы отделение интенсивной терапии оставалось бесплатным, модель Moers включает в себя еще одну особенность: «В начале пандемии мы создали собственное отделение Covid 19 для этих пациентов с неинвазивной вентиляцией легких, где мы можем следите за ними так же внимательно, как в отделении интенсивной терапии."
Это само по себе не перегрузит возможности отделения интенсивной терапии и не помешает госпитализации других пациентов, которым срочно требуется реанимация.
Это расширение бывшей лаборатории сна. Всего в Мёрсе могут разместиться до 80 пациентов с ИВЛ.
" Комнаты, в которых лежат тяжелобольные, находятся под видеонаблюдением и имеют домофон, чтобы мы могли общаться с пациентами без необходимости постоянно заходить в палату."
Это также сводит к минимуму риск заражения, например, медицинского персонала.
Всего с начала пандемии в пульмонологической клинике Moerser лечились 250 пациентов, пока только 15 умерли.
«Таким образом, у нас низкий уровень смертности - 5,5 процента», - подсчитывает Вошаар. Для сравнения, общая смертность от Covid-19 в больницах Германии во всех возрастных группах и степенях тяжести составляет 22 процента.
В некоторых случаях полностью избежать искусственного дыхания невозможно. У нас также есть случаи, которые нам пришлось интубировать на данный момент», - говорит Вошаар.
Но это не меняет его убеждения в том, что лечение с помощью ранней интубации, которое до сих пор практикуется во многих немецких отделениях интенсивной терапии, не служит благополучию пациента: «Для нас в больнице Мёрса принцип применяется: Так что интубируйте как можно позже или лучше не интубируйте вообще."